病历与病案在不同历史时期有多种称谓，国外也称医学记录、病例历史等。1953 年我国卫生部正式确立“病案”的命名，但在文献和习惯使用中与“病历”缺乏严格的区分，多互相通用或交叉混用。辞海、 词典等工具书对二者均做意义等同的解释， 或将病历看作病案的俗称[1]。2002 年以来， 国家有关卫生法规对病历及其管理做出了明确规定。 随着社会发展和卫生事业的进步， 病历与病案的信息价值及服务功能愈益凸显。 正确认识二者的概念区分、相互关系和管理异同，对于提高病历病案的管理水平， 维护医患双方合法权益， 推动医学科学进步和医疗信息的开发利用， 更好地服务于社会，有着积极的现实意义。

起源及发展

追溯历史渊源， 作为医学活动的记录，病历与病案是随着医学实践的产生、发展而不断积累、进步和完善的。 人类最早的医疗记录是埃及医师Imhotep 在大约公元前2900 年记录的48 例外科手术病历。 我国发现最早的医疗记录见于殷墟出土的商代甲骨文，记录有“疾首、疾目、病齿、病足、疾止、育疾、疾身”等21种对疾病的描述。 汉代出现了完整的病历即所谓苍公首创病历(见《史记·扁鹊仓公列传》)，记载当时著名医学家淳于意所写病历25 例，称为“诊籍”，历代又有“医案”、“脉案”、“病志”、“病史” 等不同称谓。1921 年，协和医院建立了我国第一个正规病案室， 使病历走向集中存储保管的档案化、科学化轨道，也是我国病历与病案从管理意义上正式分开的标志[2]。

1958 年， 卫生部正式做出病案的命名， 为病案学科建设和病案管理工作奠定了标准化的基础。 但由于对病历没有给予科学界定。2002 年以来，新的卫生法规陆对病历及其相关问题都作了具体规定，突出了病历的管理地位、社会价值和法律意义。

概念区分及其相互关系

《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190 号)第一条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 ”《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193 号)在第二条也阐明了同样的规定，并在第三条中指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存管理工作。”在第二十一条又注明：“病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。 ”从而以法规形式明确了病历的概念，同时显示出病历、病案应相互区分的必要性。

病案学作为医院管理学的分支，已发展成为一个专业性的管理学科， 从其系统学科理论中不难找到对病案的定义。 但几乎都存在与病历相互等同的解释，有的将病案看作“病历及其它医疗护理文件的总称[3]。 ”在专业文献论著中也存在较多通用或混用现象， 如：“病历首页”与“病案首页”；“病历书写”与“病案书写”等。 韩荣芳等在《现代医院管理与评审》中认为，“病案又称病历、病史，是病人就医期间的全部医药档案， 是临床进行科学诊断治疗的基础资料， 也是医学科学的重要资料……。 分门诊病案和住院病案两种[4]。”张立平在《军队医院管理学》中认为，病案名称源于中国传统医学的病案史学，现代俗称“病历”。 国外称“医学记录”、“健康记录”、“病历病史”等，其义亦同，均表示医疗案卷或医疗记录，是医务人员对患者进行问诊、检查、诊断、 治疗护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合分析、整理后归档的记录[5]。

病案定义与病历虽多有类似或相同处， 但涉及到一个最大区别即是否实行档案化的管理，档案学认为，归档集中保存是文件转化为档案的程序和条件，也是二者区分的标志和界限。 根据 《档案法》对档案的解释，病历档案应属于档案系列中的专门档案或科技档案， 是医务人员在诊疗护理过程中直接形成的对国家对社会有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的记录。

由此可见，病历是病案的前身，是正在形成中的病案资料； 病案则是对病历进行科学规范管理的必然归宿。 一般地说， 从登记建立门诊号或住院号起到整理归档前称为病历，病人出院、转院、死亡或结束治疗之后对病历集中归档管理，即形成病历档案，简称为病案。

管理特点

在实际管理工作中， 病历与病案具有不同的内容、方式和特点。

(一)病历管理